《石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》正式出臺，該辦法規(guī)定，按照市區(qū)與縣（市）分級管理、風險調劑的原則，逐步建立覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資政策統(tǒng)一、保障待遇統(tǒng)一、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、定點管理統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）市級統(tǒng)籌制度。同時建立城鄉(xiāng)居民大病保險和意外傷害保險。

    該辦法自2017年1月1日起實施。本實施辦法執(zhí)行之日起，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關文件、原新型農村合作醫(yī)療有關文件停止執(zhí)行。

    保障對象

    1. 具有本市戶籍且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度未覆蓋的城鄉(xiāng)居民。

    2. 在本市中小學就讀且未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的中小學生。

    3. 本市行政區(qū)域內各類全日制普通高等學校（含科研院、所）、中等專業(yè)技術學校、技工學校在校學生（以下簡稱大中專學生）。

    4. 取得本市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外來經商、務工人員，應依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，確有困難的可以按本市的有關規(guī)定自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其未成年子女未在原籍參保的,也可參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

    參保登記

    城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行一年一次性預交費制，一年一個醫(yī)療待遇支付期。自即日起至2016年12月25日為2017年集中辦理參保登記和費用繳納期限。以后每年城鄉(xiāng)居民應在當年9月1日至12月25日參保繳費。初次參保的憑戶口本、身份證（居住證）到所屬的居委會或村委會辦理參保登記。同一戶口薄內符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，應以家庭為單位全部參保。

    新遷入戶籍的城鄉(xiāng)居民，應在落戶之日起3個月內辦理參保登記及繳費，從繳費之日起享受醫(yī)保待遇。本市戶籍的新生兒自出生之日起3個月內，由親屬到戶籍所在地辦理參保登記及繳費，從出生之日起享受醫(yī)保待遇。

    大中專學生參保登記、收費工作由所在學校負責，并按參保地經辦機構要求采集、報送其醫(yī)保信息。

    城鄉(xiāng)居民首次辦理醫(yī)保登記及繳費后，以后年度個人信息發(fā)生變化的，應辦理醫(yī)保信息變更。

    五保供養(yǎng)對象、低保對象、喪失勞動能力的一級和二級傷殘居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人等符合政府資助條件的城鄉(xiāng)居民，辦理參保登記時除按規(guī)定出示有關證件外，還應出示相關部門核發(fā)的相關證明材料。

    參保城鄉(xiāng)居民因參軍、就業(yè)、非畢業(yè)原因結束學校生活、入學、戶籍遷移出本市等原因不再屬于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的，應憑有關證明材料注銷其醫(yī)保關系。在非待遇期注銷的，退還其當年繳納的醫(yī)保費。

    參保城鄉(xiāng)居民死亡的，醫(yī)保關系終止，親屬應到參保地經辦機構注銷其醫(yī)保關系。在非待遇期注銷醫(yī)保關系的，退還其當年繳納的醫(yī)保費。

    2017年城鄉(xiāng)居民個人繳費標準為：縣（市）每人繳費180元；市區(qū)每人繳費240元。

    2016年新入學大中專學生按40元標準繳費，其中個人繳費20元，市財政補助20元。2017年起，除繳納全部學年醫(yī)保費的大中專學生外，個人繳費標準不得低于冀政發(fā)〔2016〕20號文件規(guī)定。市財政在一般性財政補助基礎上，為每名參保大中專學生個人繳費給予20元補助。

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    一支付范圍

    1. 普通病門診醫(yī)療費

    2. 門診一般診療費

    3. 慢性病病種、特殊病病種、危重搶救病種、白內障超聲乳化加人工晶體置入術、特殊規(guī)定藥品的門診醫(yī)療費

    4. 住院醫(yī)療費；

    5. 分娩住院醫(yī)療費；

    6. 大病保險和意外傷害保險的保險費。

    二門診醫(yī)療待遇

    1. 普通病門診醫(yī)療費。參保城鄉(xiāng)居民（大中專學生除外）普通病門診醫(yī)療費，按每人每年40元標準劃入社會保障卡，包干使用。年度余額不計息，可結轉使用，可繼承。

    普通病門診包干資金，縣（市）城鄉(xiāng)居民應在參保地協(xié)議村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）就醫(yī)使用；市區(qū)城鄉(xiāng)居民應在一級及以下協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)使用。

    2017年大中專學生普通病門診醫(yī)療費按每人每年20元標準撥付給所在學校，對學生參保率達到90%以上的每人每年再增撥30元，一并作為門診醫(yī)療資金，包干使用，用于普通病門診醫(yī)療、疾病預防、健康體檢等。使用辦法由學校制定，報參保地醫(yī)保行政部門備案并接受監(jiān)督。

    大中專學生普通病門診醫(yī)療費標準隨著繳費標準的提高適當增加。

    2. 一般診療費。實行藥品零差率的、與醫(yī)保經辦機構簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構（以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構）實行一般診療費補助政策。一般診療費包括：掛號費、診療費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費、一次性材料費）及藥事服務成本費?；踞t(yī)保基金的補助標準為：參保城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)每人每天3元，具體支付辦法由各經辦機構自行制定。一般診療費標準按有關規(guī)定適時調整。

    3. 慢性病病種、特殊病病種和危重搶救病種醫(yī)療費。慢性病病種門診醫(yī)療費，起付線為200元，支付比例為60%；特殊病病種門診醫(yī)療費，起付線為200元，支付比例為80%（血友病除外）；危重搶救病種門診醫(yī)療費，起付線、支付比例按照參保地住院待遇執(zhí)行。

    慢性病病種、特殊病病種和危重搶救病種的具體管理辦法由市人社部門制定。

    4. 白內障超聲乳化加人工晶體置入術醫(yī)療費。符合白內障復明工程救治條件的，在經辦機構簽署協(xié)議的白內障復明工程定點醫(yī)療機構進行門診單眼白內障超聲乳化加人工晶體置入術的，每例限額支付500元；不符合救治條件的，在協(xié)議醫(yī)療機構就診的，每例限額支付1300元。

    三支付辦法

    1. 參保居民在市域內縣（市）醫(yī)療機構住院，醫(yī)療費的起付線和支付比例為：一級及以下醫(yī)療機構每次起付線為100元，支付比例為90%；縣域二級醫(yī)療機構每次起付線為400元，支付比例為80%。參保居民經參保地經辦機構備案在市域內縣級醫(yī)療機構就醫(yī)的，按此規(guī)定執(zhí)行。

    2. 參保居民在市區(qū)一級醫(yī)療機構就醫(yī)，每次起付線為200元，支付比例為85%；二級醫(yī)療機構每次起付線為800元，支付比例為70%；市屬三級醫(yī)療機構每次起付線為1000元，支付比例為65%；省屬三級醫(yī)療機構每次起付線為1500元，支付比例為60%?？h（市）參保居民經參保地經辦機構備案到市區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)的，按此規(guī)定執(zhí)行。

    3. 經參保地經辦機構備案，轉往省內市域外協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的，起付線和支付比例按在本市市區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)標準執(zhí)行。轉省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的，每次起付線為3000元，支付比例為45%。

    4. 未在參保地經辦機構辦理備案手續(xù)，轉往參保地以外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，起付線為4000元，支付比例為30%，自付部分醫(yī)療費不計入大病保險；轉往外地非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費基本醫(yī)保基金、大病保險不予支付。

    5. 未評定級別的醫(yī)療機構，起付線、支付比例參照基本標準相同的醫(yī)療機構確定。

    四政策范圍內分娩住院待遇

    1. 自然分娩的限額500元；

    2. 剖宮產的限額1000元。

    參保城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保繳納醫(yī)保費的年限與住院醫(yī)療費、特殊病病種門診的支付比例掛鉤。從參保繳費的第二年起，每增加一個繳費年度，支付比例增加1個百分點。2017年以前有此政策規(guī)定的，最高不超過8個百分點；2017年及以后連續(xù)參保繳費的，最高不超過8個百分點。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金支付醫(yī)療費的比例最高不超過95%。

    參保城鄉(xiāng)居民，使用甲類藥品、甲類診療服務項目醫(yī)療費按規(guī)定的個人及醫(yī)?；鹭摀壤Ц叮皇褂靡翌愃幤穫€人應先自付10%，其余90%再按規(guī)定的個人和基本醫(yī)保基金負擔比例支付。使用乙類診療服務項目，個人應先自付15%（腎透析5%），其余85%再按規(guī)定的個人和基本醫(yī)保基金負擔比例支付。

    參保城鄉(xiāng)居民使用河北省規(guī)定另收費用的一次性物品（丙類除外），個人應先自付30%，其余70%按規(guī)定的個人和醫(yī)?；鹭摀壤Ц?；有支付限額的，超限額部分基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

    基本醫(yī)保基金支付各項醫(yī)療費的年度限額為20萬元。

    參保城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)保待遇的時間為每年的12月26日到次年的12月25日。

    大中專學生享受醫(yī)保待遇時間為繳費年度的9月1日到畢業(yè)年份8月31日；醫(yī)療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日，結束學校生活后醫(yī)保關系自行終止。入學當年已在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且入學后在本市連續(xù)參保的，畢業(yè)后繼續(xù)享受醫(yī)保待遇至當年的12月25日。

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    為切實減輕參保城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療高額費用負擔，日前《石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》出臺。

    該辦法規(guī)定，全市參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的人員均屬于大病保險的保障對象?；踞t(yī)保支付參保城鄉(xiāng)居民住院、門診診療（危重搶救病種、特殊規(guī)定病種）費用后，自付醫(yī)療費用數額超過大病保險起付標準的合規(guī)醫(yī)療費納入大病保險保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費是指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍內的費用。

    大病保險費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中按規(guī)定標準計提。每年的計提標準由市人社、財政部門商承辦機構測算后提出，報市政府審定。大病保險基金賠付被保險人自付醫(yī)療費的年度起付標準，參考市統(tǒng)計局公布的上年度全市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入，由市人社局、財政局測算后，報市政府確定。

    該辦法規(guī)定，大病保險醫(yī)療費結算年度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相同。按醫(yī)療費結算年度計算，被保險人個人自付醫(yī)療費數額在起付標準及以下的，大病保險基金不予賠付，超過起付標準部分，按自付醫(yī)療費用額度分段確定賠付比例，實際支付比例不低于50%，并按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費用越高支付比例越高。2017年居民大病保險賠付最高限額為30萬元。

    大病保險的就醫(yī)管理，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關規(guī)定執(zhí)行。被保險人大病保險的醫(yī)療費，應由個人負擔的，本人與醫(yī)療機構直接結算；應由大病保險基金負擔的，醫(yī)療機構記賬。被保險人個人墊付的大病保險醫(yī)療費，及時到大病保險承辦機構審核報銷。

    城鄉(xiāng)居民可以投保意外傷害保險

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    意外傷害保險是指城鄉(xiāng)居民作為被保險人，由各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構作為投保人，按商業(yè)保險原則，向作為保險人的商業(yè)保險公司（以下簡稱保險人）投保團體意外傷害醫(yī)療保險（以下簡稱意外傷害保險），被保險人因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由保險人按規(guī)定賠付。

    意外傷害是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括：車禍、中毒、銳（鈍）器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊（注射疫苗除外）、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災、輻射、爆炸等情形。

    意外傷害保險的保險期間為一年，保險年度按基本醫(yī)療保險年度計算（上年12月26日至當年12月25日）。意外傷害保險費由投保人與保險人協(xié)商后，報同級人社部門和財政部門審定，由投保人從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬刑崛?，統(tǒng)一向保險人繳納。

    被保險人因意外傷害（含意外傷害的后續(xù)治療）住院，應按規(guī)定備案。在本市行政區(qū)域內協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，因未及時備案造成損失的，由協(xié)議醫(yī)療機構承擔。

    被保險人因意外傷害在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構住院，或在外地醫(yī)療機構住院，經保險人認定，符合意外傷害保險賠償范圍的醫(yī)療費，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶爸Ц稑藴寿r付。被保險人因違法、故意、從事高風險運動而造成的意外傷害除外。被保險人因意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費依法應由第三方賠付的除外。

    應當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由保險人按《社會保險基金先行支付暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

    在一個保險年度內，被保險人由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和意外傷害保險支付醫(yī)療費兩項合計的限額，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的年度支付限額，其中屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障范圍的，由投保人支付，屬于意外傷害保險賠償范圍的，由保險人支付。超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度支付限額部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險賠付，限額合并計算。

    保險人、投保人、被保險人發(fā)生有關意外傷害保險爭議時，由爭議方按保險協(xié)議協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。(河北新聞網)